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※確認のためメールアドレスをもう一度ご入力ください。

どうなさいましたか？

※当てはまるところに全てチェックをいれてください。

1. 虫歯を治したい
2. 歯がグラグラする
3. 歯茎がはれた
4. 歯茎から血が出る
5. 歯を白くしたい
6. 歯並びが気になる
7. 予防処置
8. 歯石をとってほしい
9. 口臭が気になる
10. 入れ歯が合わない
11. 入れ歯がこわれた
12. 入れ歯を新しく作りたい
13. 歯が凍みる時がある
14. 口内炎を治したい
15. 歯茎の色が気になる
16. 詰め物／かぶせものが取れた
17. 検診
18. フッ素塗布
19. 生え変わりが気になる
20. その他⇒ その他を選択した方はご入力ください
    

ご予約希望日

※医院より確認のご連絡をいたします。
診療希望日の前日・当日の予約は、お電話にてお申し込みください。

※木曜日・日曜日・祝日は休診となります。（祝日のある週の木曜日は診察いたします。）

そのほかご質問などご自由に入力ください

お電話にて、ご予約の確認のご連絡をさせていただきます。

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